أثبتت الدراسات المتعلقة بالتنظيمات الإدارية , والجودة الشاملة أن 85 % من الأخطاء التي تقع في جو العمل مسئول عنها النظام .
وأن 15 % فقط مسئول عنها الأفراد !! ؟
الحقيقة أن المسئولية تقع على المسئولين عن إدارة المستشفى لآنهم لم يطبقوا نظام إجراءات العمل , فلكل عمل له غجراء مكتوب يبين خطوات الإجراء . ويجب ان يكون هناك نظام ضمان الجودة يحتوي على مقاييس ومعايير وخطوات للتاكد من اي عمل او خطوة يتم بالشكل الصحيح , وبالمستوى المطلوب , وبالوقت المطلوب .
هناك نظام في ضمان الجودة يسعى للوصول إلى مايسمى درجة صفر في الأخطاء zero defect .
على كل حال لا أوافق إطلاقا وضع الملامة على كومار أو وصفه بالغباء ,
طبعا هذه الحادثة ممكن أن تحصل في أحسن البلدان وقد ث نفس القضية في أحد مستشفيات كندا .
علينا أن نتعلم البحث عن السبب الأساسي للمشكلة ونمنع حدوثه وليس التعامل مع السبب المباشر لها .