هيثم العبد
10-06-2010, 03:22 PM
يؤثر مرض السكري على جميع اجزاء العين، ومن اهم تأثيراته تلك المضاعفات على شبكية العين التي قد تؤدي الى فقدان البصر. ويعد السكري سبباً للعمى، وهي التي تختلف حسب طول مدة الاصابة بالمرض .
يبدأ الشخص المصاب بالسكري في الشعور بتغير في حدة بصره فخلال اليوم الواحد تتحسن الرؤية لديه ثم تتدنى وتعود بعدها للتحسن حسب نسبة السكر في الدم اذ تتأثر عدسةالعين بالتغير في نسبة السكر في الدم،وفيما بعد يشعر الشخص وخلال الشهور المتتالية بتدهور تدريجي نتيجة حدوث ارتشاح ونزيف في العين وظهور أوعية دموية جديدة غير طبيعية وقد يؤدي ذلك الى نزيف بالجسم الزجاجي وانفصال شبكي واحيانا يتسبب بالاصابة بالمياه الزرقاء بالعين (الجلووكوما) وقد ينتهي الامر بفقد البصر .
ان اعتلال الشبكية السكري يعد اكثر سبباً للعمى عند البالغين بين عمر 30 و 65 سنة في الدول المتقدمة.وان التخثير الضوئي للشبكية معالجة فعالة اذا اجري في مرحلة مبكرة نسبياً عندما يكون المريض عادة ما زال خالياً من الاعراض.وهذا يعني ان الفحص الدوري لقعر العين مع توسيع الحدقتين بشكل كامل امر الزامي عند كل مرضى السكري.
تاثيرات السكري في شبكية العين
ـ يؤدي فرط سكر الدم الى زيادة الجريان الدموي الشبكي والاستقلاب وله تاثيرات مباشرة على الخلايا البطانية الشبكية وما حول الخلايا والتي يؤدي فقدها الى اضعاف التنظيم الذاتي الوعائي.وتكون النتيجة حدوث جريان دموي غير مسيطر عليه يزيد انتاج المواد الفعالة وعائياً وتكاثر الخلايا البطانية، وهذا ما يؤدي الى انغلاق الأوعية الشعرية.
تؤدي هذه العملية الى نقص اكسجة مزمن في الشبكية وتحريض انتاج عوامل النمو بما فيها عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) Vascular Endothelial Growth Factor.يعمل VEGF عن طريق كيناز البروتين C على تنبيه نمو الخلايا البطانية (مسبباً تشكل اوعية جديدة) ويزيد النفوذية الوعائية (مسبباً ضرراً نضحياً).
مظاهر سريرية مميزة
ـ ان المظاهر السريرية المميزة لاعتلال الشبكية السكري يتنوع حدوثها عند المرضى المختلفين.وتعتبر شذوذات السرير الوعائي الشعري التي لا تشاهد سريرياً ابكر هذه الآفات وهي تشمل توسع وانغلاق الأوعية الشعرية.
وتكون امهات الدم المجهرية في معظم الحالات ابكر شذوذ سريري يمكن تحريه.وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة ذات لون احمر داكن قرب الاوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها اذ تبدو امهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور الماخوذة بعد حقن مستحضرات للشبكية تظهر انها في الحقيقة امهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيس من النهاية الوريدية للاوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.
ولعل من بين المظاهر السريرية ايضا النزوف التي تحدث بشكل وصفي في الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصف بانها(نزوف نقطية.(قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن امهات الدم المجهرية وغالباً ما يتم جمع الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط) وقد تحدث ايضاً النزوف السطحية ذات الشكل اللهبي خاصة اذا كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.
وتميز اعتلال الشبكية (النضحات) ويختلف حجمها من بقع صغيرة الى لطخات كبيرة متحدة، وتميل للحدوث بشكل خاص في المنطقة المحيطة بالبقعة هذه النضحات تنجم عن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس العصبوني.
ومن المظاهر ايضاًبقع القطن والصوف التي تشابه البقع المشاهدة في فرط ضغط الدم وتحدث ايضاً بشكل خاص ضمن مسافة من القرص البصري قدرها خمسة اضعاف قطر القرص، وهي تمثل انسدادات شريانية مسببة اقفار الشبكية لذلك تعتبر مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري. هذا الى جانب شذوذات الاوعية الدقيقة داخل الشبكية وهي اوعية شعرية متوسعة متعرجة تمثل الاوعية الشعرية السالكة المتبقية في منطقة انسدت معظم الاوعية الشعرية فيها.
هذا وقد تنشأ الاوعية الجديدة من الدوران الوريدي المتوضع على القرص البصري او الشبكية استجابة لمناطق الاقفار الشبكي.ان ابكر مظاهرها هو الحُزيمات Tufts الناعمة من الاوعية الدقيقة التي تشكل اقواساً على سطح الشبكية.
ويمكن اعتبار التبدلات الوريدية مظهراً سريرياً مبكراً يدل على الارجح على زيادة الجريان الدموي
الوقاية من المخاطر
ـ ياتي ضبط سكر الدم في المقدمة اذ ان ضبط سكر الدم الجيد خاصة في السنوات الاولى بعد تطور داء السكري ينقص خطر تطور اعتلال الشبكية.ان التشخيص الباكر الذي تتبعه معالجة فعالة امر مهم لاسيما عند مرضى النمط 2 من الداء السكري حيث يراجع 30بالمئة منهم باعتلال شبكية موجود مسبقاً وعند آخرين لا يتم تشخيص اعتلال الشبكية الا عندما يتم تحويل المريض للطبيب الاخصائي بعد سنوات من المعالجة غير الفعالة للنمط 2 من داء السكري.
يحرض فرط سكر الدم فرط الارواء Hyperperfusion في الشبكية لذلك فان التخفيض السريع لكلوكوز الدم قد يسبب تدهوراً بدئياً لاعتلال الشبكية بسبب احداثه لنقص تروية نسبي ولهذا السبب يجب ان يكون تحسين ضبط سكر الدم بشكل متدرج.ان معدل ترقي اعتلال الشبكية لا يزال ابطأ بشكل مهم عند المرضى المعالجين بشكل مكثف مقارنة مع مجموعة الشاهد الموافقة.وان تخفيض ضغط الدم له فائدة مثبتة عند المرضى المصابين بفرط ضغط الدم.
ومن سبل الوقاية اهمية التحري عن هذا الاعتلال اذ ان التحري المنتظم عن اعتلال الشبكية امر ضروري عند كل مرضى السكري لكن له اهمية خاصة عند المرضى الذين لديهم عوامل خطورة.وتشمل هذه العوامل البداية الباكرة لداء السكري وطول مدته وفرط ضغط الدم والضبط السيئ لسكر الدم والحمل واستخدام حبوب منع الحمل الفموية والتدخين واستهلاك الكحول الشديد ووجود دلائل على اعتلال الاوعية الدقيقة في مكان آخر خاصة عند المرضى المصابين باعتلال الاعصاب والبيلة البروتينية.
يجب اجراء التحري من قبل اشخاص مدربين وفق برنامج منظم ومدقق ويمكن للطبيب الممارس العام ان يقوم باجراء التحري اذا كانت له خبرة كافية او يجريه مصحح البصر Optometrist المدرّب.ان الخيارات المفضلة هي انظمة التصوير الرقمي او تنظير العين بواسطة الفحص المجهري البيولوجي المجسم Stereo Biomicroscopy.وتبقى المشكلة ان العديد من الاشخاص المصابين بالداء السكري لا يحضرون لاجراء التحري وبالتالي لا يخضعون للاشراف الدوري.
كيفية العلاج من هذا المرض؟
ـ ينبغي التشديد اولا على معدل طبيعي للسكر في الدم وذلك بالالتزام بحمية غذائية وتناول الحبوب او الابر في اوقاتها كما ينصح بعلاج اي امراض اخرى كارتفاع ضغط الدم وكذلك السمنة والتدخين كعوامل مشتركة تزيد من مضاعفات السكري على العين
اما اشعة الليزرفهي العلاج المناسب في الحالات المتقدمة للمصابين بالسكري وهو اسلوب فعال في العلاج حسب الاحصاءات العالمية حيث ان اشعة الليزر تحد من عوامل فقدان البصر الحاد وتمنع مضاعفات السكري على العين وليس هناك اي ضررمن استعمال اشعة الليزر – كما هو شائع لدى العامة -بل العكس فقد يتسبب التأخر في العلاج بأشعة الليزر في بعض الحالات الى شدة تدهور النظر هذا مع ملاحظة ان الشخص المصاب بالسكري يحتاج الى تكرار العلاج بأشعة الليزروفقا لحالة الشبكية كما يجب التنبيه الى انه من الممكن ان تتزايد حدة المرض في بعض الحالات رغم استعمال اشعة الليزرمع الحمية للعلاج وليس ذلك بسبب اشعة الليزر ولكن بسبب طبيعة مرض السكري.
وهناك اسلوب التداخل الجراحي لمريض السكري في الحالات المتقدمة كحدوث نزيف بالجسم الزجاجي او انفصال شبكي او الالتصاقات الناتجة عن هذا المرض في العين وتتوقف نسبة نجاح هذه العمليات على مدى تأثر شبكية العين بهذا المرض ويستطيع الطبيب متابعة العين عند الشخص المصاب بالسكري بالكشف الدوري والتصوير بصبغة الفلوروسين لتحديد مدى تأثير السكر على شرايين وأنسجة العين.
يبدأ الشخص المصاب بالسكري في الشعور بتغير في حدة بصره فخلال اليوم الواحد تتحسن الرؤية لديه ثم تتدنى وتعود بعدها للتحسن حسب نسبة السكر في الدم اذ تتأثر عدسةالعين بالتغير في نسبة السكر في الدم،وفيما بعد يشعر الشخص وخلال الشهور المتتالية بتدهور تدريجي نتيجة حدوث ارتشاح ونزيف في العين وظهور أوعية دموية جديدة غير طبيعية وقد يؤدي ذلك الى نزيف بالجسم الزجاجي وانفصال شبكي واحيانا يتسبب بالاصابة بالمياه الزرقاء بالعين (الجلووكوما) وقد ينتهي الامر بفقد البصر .
ان اعتلال الشبكية السكري يعد اكثر سبباً للعمى عند البالغين بين عمر 30 و 65 سنة في الدول المتقدمة.وان التخثير الضوئي للشبكية معالجة فعالة اذا اجري في مرحلة مبكرة نسبياً عندما يكون المريض عادة ما زال خالياً من الاعراض.وهذا يعني ان الفحص الدوري لقعر العين مع توسيع الحدقتين بشكل كامل امر الزامي عند كل مرضى السكري.
تاثيرات السكري في شبكية العين
ـ يؤدي فرط سكر الدم الى زيادة الجريان الدموي الشبكي والاستقلاب وله تاثيرات مباشرة على الخلايا البطانية الشبكية وما حول الخلايا والتي يؤدي فقدها الى اضعاف التنظيم الذاتي الوعائي.وتكون النتيجة حدوث جريان دموي غير مسيطر عليه يزيد انتاج المواد الفعالة وعائياً وتكاثر الخلايا البطانية، وهذا ما يؤدي الى انغلاق الأوعية الشعرية.
تؤدي هذه العملية الى نقص اكسجة مزمن في الشبكية وتحريض انتاج عوامل النمو بما فيها عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) Vascular Endothelial Growth Factor.يعمل VEGF عن طريق كيناز البروتين C على تنبيه نمو الخلايا البطانية (مسبباً تشكل اوعية جديدة) ويزيد النفوذية الوعائية (مسبباً ضرراً نضحياً).
مظاهر سريرية مميزة
ـ ان المظاهر السريرية المميزة لاعتلال الشبكية السكري يتنوع حدوثها عند المرضى المختلفين.وتعتبر شذوذات السرير الوعائي الشعري التي لا تشاهد سريرياً ابكر هذه الآفات وهي تشمل توسع وانغلاق الأوعية الشعرية.
وتكون امهات الدم المجهرية في معظم الحالات ابكر شذوذ سريري يمكن تحريه.وتبدو على شكل بقع دقيقة متفرقة مدورة ذات لون احمر داكن قرب الاوعية الشبكية لكنها منفصلة عنها اذ تبدو امهات الدم وكأنها نزوف دقيقة لكن الصور الماخوذة بعد حقن مستحضرات للشبكية تظهر انها في الحقيقة امهات دم دقيقة تنشأ بشكل رئيس من النهاية الوريدية للاوعية الشعرية قرب مناطق انسداد الشعريات الدموية.
ولعل من بين المظاهر السريرية ايضا النزوف التي تحدث بشكل وصفي في الطبقات العميقة للشبكية ولهذا تكون مدورة وذات شكل منتظم وتوصف بانها(نزوف نقطية.(قد يكون من الصعب تمييز النزوف الصغيرة عن امهات الدم المجهرية وغالباً ما يتم جمع الآفتين معاً بعبارة (بقع ونقط) وقد تحدث ايضاً النزوف السطحية ذات الشكل اللهبي خاصة اذا كان المريض مصاباً بفرط ضغط الدم.
وتميز اعتلال الشبكية (النضحات) ويختلف حجمها من بقع صغيرة الى لطخات كبيرة متحدة، وتميل للحدوث بشكل خاص في المنطقة المحيطة بالبقعة هذه النضحات تنجم عن تسرب البلازما من الشعريات الشبكية الشاذة وتغطي مناطق التنكس العصبوني.
ومن المظاهر ايضاًبقع القطن والصوف التي تشابه البقع المشاهدة في فرط ضغط الدم وتحدث ايضاً بشكل خاص ضمن مسافة من القرص البصري قدرها خمسة اضعاف قطر القرص، وهي تمثل انسدادات شريانية مسببة اقفار الشبكية لذلك تعتبر مظهراً لاعتلال الشبكية السكري قبل التكاثري. هذا الى جانب شذوذات الاوعية الدقيقة داخل الشبكية وهي اوعية شعرية متوسعة متعرجة تمثل الاوعية الشعرية السالكة المتبقية في منطقة انسدت معظم الاوعية الشعرية فيها.
هذا وقد تنشأ الاوعية الجديدة من الدوران الوريدي المتوضع على القرص البصري او الشبكية استجابة لمناطق الاقفار الشبكي.ان ابكر مظاهرها هو الحُزيمات Tufts الناعمة من الاوعية الدقيقة التي تشكل اقواساً على سطح الشبكية.
ويمكن اعتبار التبدلات الوريدية مظهراً سريرياً مبكراً يدل على الارجح على زيادة الجريان الدموي
الوقاية من المخاطر
ـ ياتي ضبط سكر الدم في المقدمة اذ ان ضبط سكر الدم الجيد خاصة في السنوات الاولى بعد تطور داء السكري ينقص خطر تطور اعتلال الشبكية.ان التشخيص الباكر الذي تتبعه معالجة فعالة امر مهم لاسيما عند مرضى النمط 2 من الداء السكري حيث يراجع 30بالمئة منهم باعتلال شبكية موجود مسبقاً وعند آخرين لا يتم تشخيص اعتلال الشبكية الا عندما يتم تحويل المريض للطبيب الاخصائي بعد سنوات من المعالجة غير الفعالة للنمط 2 من داء السكري.
يحرض فرط سكر الدم فرط الارواء Hyperperfusion في الشبكية لذلك فان التخفيض السريع لكلوكوز الدم قد يسبب تدهوراً بدئياً لاعتلال الشبكية بسبب احداثه لنقص تروية نسبي ولهذا السبب يجب ان يكون تحسين ضبط سكر الدم بشكل متدرج.ان معدل ترقي اعتلال الشبكية لا يزال ابطأ بشكل مهم عند المرضى المعالجين بشكل مكثف مقارنة مع مجموعة الشاهد الموافقة.وان تخفيض ضغط الدم له فائدة مثبتة عند المرضى المصابين بفرط ضغط الدم.
ومن سبل الوقاية اهمية التحري عن هذا الاعتلال اذ ان التحري المنتظم عن اعتلال الشبكية امر ضروري عند كل مرضى السكري لكن له اهمية خاصة عند المرضى الذين لديهم عوامل خطورة.وتشمل هذه العوامل البداية الباكرة لداء السكري وطول مدته وفرط ضغط الدم والضبط السيئ لسكر الدم والحمل واستخدام حبوب منع الحمل الفموية والتدخين واستهلاك الكحول الشديد ووجود دلائل على اعتلال الاوعية الدقيقة في مكان آخر خاصة عند المرضى المصابين باعتلال الاعصاب والبيلة البروتينية.
يجب اجراء التحري من قبل اشخاص مدربين وفق برنامج منظم ومدقق ويمكن للطبيب الممارس العام ان يقوم باجراء التحري اذا كانت له خبرة كافية او يجريه مصحح البصر Optometrist المدرّب.ان الخيارات المفضلة هي انظمة التصوير الرقمي او تنظير العين بواسطة الفحص المجهري البيولوجي المجسم Stereo Biomicroscopy.وتبقى المشكلة ان العديد من الاشخاص المصابين بالداء السكري لا يحضرون لاجراء التحري وبالتالي لا يخضعون للاشراف الدوري.
كيفية العلاج من هذا المرض؟
ـ ينبغي التشديد اولا على معدل طبيعي للسكر في الدم وذلك بالالتزام بحمية غذائية وتناول الحبوب او الابر في اوقاتها كما ينصح بعلاج اي امراض اخرى كارتفاع ضغط الدم وكذلك السمنة والتدخين كعوامل مشتركة تزيد من مضاعفات السكري على العين
اما اشعة الليزرفهي العلاج المناسب في الحالات المتقدمة للمصابين بالسكري وهو اسلوب فعال في العلاج حسب الاحصاءات العالمية حيث ان اشعة الليزر تحد من عوامل فقدان البصر الحاد وتمنع مضاعفات السكري على العين وليس هناك اي ضررمن استعمال اشعة الليزر – كما هو شائع لدى العامة -بل العكس فقد يتسبب التأخر في العلاج بأشعة الليزر في بعض الحالات الى شدة تدهور النظر هذا مع ملاحظة ان الشخص المصاب بالسكري يحتاج الى تكرار العلاج بأشعة الليزروفقا لحالة الشبكية كما يجب التنبيه الى انه من الممكن ان تتزايد حدة المرض في بعض الحالات رغم استعمال اشعة الليزرمع الحمية للعلاج وليس ذلك بسبب اشعة الليزر ولكن بسبب طبيعة مرض السكري.
وهناك اسلوب التداخل الجراحي لمريض السكري في الحالات المتقدمة كحدوث نزيف بالجسم الزجاجي او انفصال شبكي او الالتصاقات الناتجة عن هذا المرض في العين وتتوقف نسبة نجاح هذه العمليات على مدى تأثر شبكية العين بهذا المرض ويستطيع الطبيب متابعة العين عند الشخص المصاب بالسكري بالكشف الدوري والتصوير بصبغة الفلوروسين لتحديد مدى تأثير السكر على شرايين وأنسجة العين.